Aanvraagformulier serviceabonnement

Ondergetekende geeft opdracht tot het uitvoeren van een jaarlijks onderhoudsabonnement zoals is omschreven op onze internetpagina Service voor onderstaande installatie.

Verwarmingsinstallatie met 1 CV-ketel.

Prijs abonnement € 50,= (per jaar, incl. B.T.W.)
Bij meerdere of andere toestellen wordt de abonnementsprijs aangepast.

Naam, Voorletter(s):
Straatnaam, huisnummer:
Postcode, Woonplaats:
Telefoon:
Uw huidige e-mail adres:
Merk ketel:
Type ketel:
Bouwjaar ketel:
Datum:

In dit kader kunt u eventueel opmerkingen plaatsen:

Ik verzoek u om contact met ons op te nemen.